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＜漢方女性用問診票＞

■お名前　　　　　　
■e-mail 　　　　　　   
■年齢　　　　　　　   
■結婚　　　　　　　   YES NO
■子供　　　　　　　    
■病名　 　　　　　　   
■病気の状態は　    
　　　　　いつから？
■初潮　 　　　　　　   
■最終月経　 　　　   
■周期　 　　　　　　   
■期間　 　　　　　　   

(複数選択可)

チェックボックスをクリックしてください

■尿	夜間排尿	少ない	多い	普通
■便	硬い	軟便	便秘	2回以上排便
■月経の色	鮮やかな赤	うすい赤	淡くすんだ赤	黒味の赤
■月経の色2 淡紅 紅 暗紅
■月経の量	多い	少ない	普通	中くらい
■月経の匂い	悪臭	生臭い	なし
■帯下　質	うすく透明	粘稠
■帯下　量	多い	少ない
■帯下　色	白	黄色	うすい紅	血がまじる
次の症状が月経の前、月経中、月経末期にありますか？
■腹痛・腹が張る	月経の前	月経中	月経末期	なし
■頭痛・めまい	月経の前	月経中	月経末期	なし
■食欲変化	月経の前に強	月経の前に弱	月経末期に強	月経末期に弱
■乳房の張り・痛み	月経の前	月経中	月経末期	なし
■口内炎	月経の前	月経中	月経末期	なし
■大便の状態	下痢・軟便	便秘	変わらない
■小便の色	濃くなる	うすくなる	変わらない
■口のかわき	冷水を欲す	熱い物を欲す	渇かない
■情緒・躁状態	月経の前	月経中	月経末期
■情緒・鬱状態	月経の前	月経中	月経末期
■情緒・イライラ	月経の前	月経中	月経末期
■疲れやすい	月経の前	月経中	月経末期



■メッセージ：舌の状況は必ず書いてください。普通という表現は
　　　　　　　　用いないで下さい。