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男性用 漢方問診票
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■お名前
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■病気の状態は
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■体 格
筋骨質
肥満体
脂肪太り
水太り
中肉
ヤセ型
*
身長
*
体重
■体 質
丈夫
普通
虚弱
アレルギー
疲労性
冷え症
汗かき
のぼせ症
寒がり
暑がり
■性 質
意志が強い
短気・怒り易い
楽天的・気長
弱い・涙もろい
イライラ
驚きやすい
ゆううつ感
不安感
■全 身
入眠困難
眠りが浅い
早く目が覚める
ほてり
疲労
ねあせ
倦怠感
だるい
下垂
むくみ・上
むくみ・下
■嗜好品
食味・酸
食味・苦
食味・甘
食味・辛
食味・渋
冷たい物
温かい物
好嫌なし
油物
魚
肉食
野菜
果物
酒
お茶
■顔 色
赤黒い
赤い
頬赤
青黒い
黄黒い
白
青白い
普通
つやがある
つやがない
あれる
しみ
そばかす
■皮 膚
炎症
ざらざら
分泌物・多
分泌物・少
かゆい
爪・つやがある
爪・つやがない
爪がわれる
こながふく
じんましん
化膿
■血 圧
高い
普通
低い
安定しない
■大 便
*
便秘
出難い
血便
硬便
普通便
軟便
下痢
粘液便
兎糞
下痢便秘交互
■小 便
*
*
普通
色・薄い
色・濃い
血尿
多い
少ない
近い
出難い
遠い
排尿痛
残尿感
■頭
痛い・前
痛い・後
痛い・側
痛い・頂
重い
眩暈・回転性
眩暈・ふわふわ感
眩暈・立くらみ
のぼせる
頭汗
ふけ
頭冒感
毛髪
■目
赤い
痛む
目やに
目がかすむ
黄色い
青い
視力減退
涙が出やすい
瞼が重い
目が疲れる
辺縁が黒い
■耳・鼻
耳だれ
難聴
耳鳴り・低い音
耳鳴り・高い音
鼻血
鼻づまり
鼻汁が喉に落ちる
臭いが分からない
鼻汁・多い
鼻汁・少ない
鼻汁・濃い
鼻汁・薄い
■口・舌・喉
口唇・赤
口唇・黒
口唇・あれる
口唇・薄い
舌・乾
舌・湿
舌・黄苔
舌・白苔
舌・黒苔
舌・紅黒い
口苦い
口渇く
口臭い
声かれる
のどがつかえる
■咳 痰
咳・軽い
咳・ひどい
咳・ゼーゼー
咳・ヒューヒュー
咳・空咳
日中
夜間
痰・多い
痰・少ない
痰・粘る
痰・薄い
痰・切れにくい
痰・血痰
■首肩背
首筋こる・後
首筋こる・横
肩こる・左
肩こる・右
背中こる・左
背中こる・右
背部痛
背中冷える
■胸 脇
胸苦しい
胸痛
胸や脇の圧迫感
乳房・張る
乳房・痛む
動悸
息切れ
■胃
食欲・旺盛
食欲・不振
つかえる
胸やけ
張る
痛む・空腹時
チャプチャプ
嘔吐
げっぷ
重苦しい
■腹
すじばる
腹痛・全
腹痛・下
腹痛・横
腹鳴り
張る・硬
張る・軟
冷える
腹水
動悸・臍
動悸・腹
■手足腰
ほてる
だるい
つれる
冷える
痛む・手
痛む・足
痛む・腰
関節痛
はれる
しびれる
ふるえる
脚弱
■返信型
処方のみ希望
処方と詳しい解説の希望
■メッセージ:舌の状態は必ず記入してください。(普通という表現は用いないで下さい)